El Vértigo es un motivo de consulta frecuente en los consultorios, tanto de médicos generalistas como de otras especialidades. Intentaremos con este módulo refrescar conceptos sobre esta patología, para poder actuar con eficacia en las crisis agudas y planear una estrategia de diagnóstico y tratamiento adecuado para cada paciente.El paciente concurre habitualmente más preocupado por la necesidad de verse libre de los molestos síntomas que, según la intensidad del cuadro, le impiden desarrollar su vida en forma normal, y en la mayoría de las ocasiones les provoca un cierto grado de angustia, por desconocer su etiología.
1. Exámen Otoneurológico
Existen dos aspectos fundamentales a tener en cuenta:
Jerarquización de los síntomas
Cronología de los síntomas.
El primer paso para poder llegar a un diagnóstico es determinar claramente qué es lo que siente el individuo.
Mareo: síndrome caracterizado por vértigo, náuseas y vómitos, malestar general y angustia que generalmente se observa en las patologías laberínticas. Esta forma de malestar puede adquirir distintas formas: vértigo, pulsión, inestabilidad, oscilopsia, visión nublada, etc.,
1.1. Síntomas Habituales
Vértigo: sensación de giro o rotación en el espacio.
Puede ser objetivo o subjetivo, pero no es importante su distinción. La dirección en que gira la sensación, sí es importante; las imágenes se desplazan hacia el lado en que bate la fase rápida del nistagmo; la mayoría de las veces el paciente no lo recuerda. Se desarrolla generalmente en el plano horizontal.
Pulsión: sensación de empuje
Se percibe para el mismo lado de la lesión o en sentido vertical, en forma ascendente o descendente. La propulsión o retropulsión generalmente no se deben a patología vestibular sino a lesión de los Núcleos Basales.
Inestabilidad = Desequilibrio: sensación de piso movedizo o caída sin dirección precisa.
Como síntoma aislado no implica alteración de algún sistema sensorio, por lo tanto se debe interrogar sobre la presencia de algún otro síntoma.
Oscilopsia: sensación de que los objetos tienen una ligera oscilación.
Se ve en pacientes con arreflexia vestibular de causa ototóxica. Puede ser mal interpretado como un vértigo posicional. De repetirse muchas veces puede desencadenar inestabilidad y, en pacientes susceptibles, puede llegar a plantear un cuadro vertiginoso.
Aclarados los síntomas más corrientes es conveniente tratar de precisar:
Cuándo comenzaron: si es posible indicar el momento de comienzo: patología aguda. Si al paciente le es difícil indicarlos: patología crónica. Cómo comenzaron: si fue en forma brusca (por ej. Parálisis Vestibular, Menière), o si fue progresivo (intoxicaciones, otorreas).
Cuánto duraron.
Maniobras desencadenantes: si el mareo se produce con los cambios de posición:
- dirigir la atención al Aparato Vestibular
- evaluar el sistema vascular cerebral; de estar éste afectado la sintomatología se produce al pasar al ortostatismo, hay visión borrosa durante el episodio y no vértigo.
1.2. Síntomas Concomitantes
Acúfenos: indican la estrecha relación del Aparato Vestibular con el Auditivo. Náuseas y vómitos: acompañan frecuentemente a los Síndromes Vertiginosos de cierta intensidad.
Diplopía: debe hacernos pensar en un origen central del cuadro. Cefaleas: si es intensa y de comienzo brusco junto con el cuadro vertiginoso debemos pensar en un accidente vascular hemorrágico del tronco; si es una cefalea persistente y acompaña al vértigo por un tiempo prolongado puede tratarse de una cefalea tensional. Conciencia: siempre está conservada en los trastornos vestibulares.
2. Nistagmus
Vestibular:
Son los movimientos oculares involuntarios que se producen cuando las aferencias vestibulares son más intensas de un lado que del otro. Se produce una desviación lenta hacia el lado de menor respuesta (fase tónica) y por acción de la Sustancia Reticular un retorno rápido al lado sano. Es siempre unidireccional. Aumenta con las gafas de Frenzel (impiden la fijación de la vista). Si es por anulación vestibular el componente rápido es hacia el lado sano. Habitualmente disminuye de intensidad con el correr del tiempo.
Central:
Es multidereccional: en Nistagmus vertical es siempre central. No aumenta, pudiendo disminuir con las gafas de Frenzel. Puede ser de distinta amplitud para ambos ojos. Puede ser continuo, permanente e incluso puede aumentar de intensidad con el tiempo.
2.1. Electonistamografía
Exámen complementario que permite cuantificar en cantidad, intensidad y tiempo los movimientos oculares producidos en forma espontánea, o provocados por la estimulación con cambios posicionales o térmica del laberinto. Es un estudio de bajo costo. Produce cierto disconfort y mareos en los pacientes sensibles al estimular en laberinto. Es especialmente útil para diferenciar un cuadro periférico de uno central.